Mamografia digital: como pedir o exame sem risco de recusa pelo plano

Se você administra uma clínica, um laboratório de imagem ou lida com planos de saúde no dia a dia, vale ficar atento a uma nova orientação de entidades médicas sobre a mamografia digital. O Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) divulgaram um guia para evitar que pedidos desse exame sejam negados ou trocados por engano por uma mamografia convencional.

O motivo é simples: desde 1º de outubro, os planos de saúde são obrigados a cobrir a mamografia digital sem restrição de idade ou gênero, desde que haja indicação médica. Antes dessa mudança, a cobertura obrigatória da versão digital valia só para mulheres de 40 a 69 anos. Agora, qualquer pessoa com indicação médica tem direito ao exame, mas as entidades identificaram que falhas no preenchimento do pedido estão sendo usadas, na prática, para negar ou substituir o procedimento solicitado.

O que muda na prática

O problema apontado pelas entidades é que, quando o pedido médico traz apenas a palavra "mamografia", sem especificar que é a versão digital, isso tem gerado confusão nos fluxos de autorização das operadoras. Resultado: o paciente pode acabar recebendo a mamografia convencional, mesmo quando o médico indicou a digital, que oferece imagens de melhor qualidade e fica armazenada em formato digital, o que facilita o acompanhamento ao longo do tempo e a avaliação por diferentes especialistas.

Por isso, a orientação das entidades é direta: sempre que a modalidade digital for a indicada, o pedido médico deve registrar expressamente "mamografia digital", e não apenas "mamografia". Além disso, o documento recomenda informar a finalidade clínica do exame, que pode ser rastreamento, investigação diagnóstica, controle de alteração mamária ou acompanhamento de tratamento.

Quem precisa se adaptar

A orientação não vale só para médicos que fazem o pedido do exame. Clínicas, serviços de diagnóstico por imagem e operadoras de planos de saúde também são chamados a agir: eles precisam atualizar formulários, sistemas internos e fluxos de autorização para incorporar corretamente a nova regra. Se o seu negócio está nessa cadeia, seja como prestador de serviço de imagem, seja como gestor de autorizações, é importante revisar os modelos de pedido e os critérios usados para aprovar ou negar exames, de forma a evitar recusas indevidas e retrabalho.

Segundo o CBR, um pedido bem preenchido, com a modalidade e a finalidade clínica claramente indicadas, reduz falhas no processo de autorização e evita que a mamografia digital solicitada pelo médico seja interpretada equivocadamente como convencional. Na prática, isso significa menos exames negados, menos idas e vindas entre paciente, médico e operadora, e um processo de diagnóstico mais ágil.

Como se preparar

Para clínicas e serviços de diagnóstico por imagem, o primeiro passo é revisar os formulários e sistemas usados para registrar pedidos de mamografia, garantindo que haja campo específico para indicar "digital" e a finalidade clínica do exame. Já operadoras de planos de saúde devem ajustar seus fluxos internos de autorização para não negar ou trocar o exame com base apenas em idade ou gênero, respeitando a indicação médica conforme a nova regra da ANS.

Vale lembrar que a mudança amplia o acesso a um exame considerado essencial para o rastreamento, diagnóstico e acompanhamento do câncer de mama. Para quem atua na área da saúde, adequar processos agora evita problemas futuros com pacientes, reduz risco de glosas e contribui para um atendimento mais eficiente em toda a cadeia, do consultório médico até a autorização final do plano de saúde.